Személyi nyilatkozat

Személy (továbbiakban Személy) adatai:
Név:	<kitöltendő>
Lakcím:	<kitöltendő>
Születési dátum:	<kitöltendő>

Személyi igazolvány (továbbiakban Igazolvány) adatai:
Személyi igazolvány száma:	<kitöltendő>
Lejárat dátuma:	<kitöltendő>
Állampolgárság:	<kitöltendő>

Alulírott Személy nyilatkozom, hogy az Igazolvány adataimat a valóságnak megfelelően adtam meg, továbbá hozzájárulok adataim harmadik fél számára történő kiadásához.

Alulírott tanúk, büntetőjogi felelősségünk teljes tudatában tanúsítjuk, hogy a személyi nyilatkozaton feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt, 2011. március 18.

……………………………….
Személy

Tanú 1:	Tanú 2:

Név: 	…………………………………….	Név: 	…………………………………….

Cím: 	…………………………………….	Cím: 	…………………………………….

Szem. ig. szám:	…………………………………….	Szem. ig. szám:	…………………………………….

Aláírás: 	…………………………………….	Aláírás: 	…………………………………….